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お客様にお送りいただいた情報を、お客様の同意を得ることなく、第三者に開示することは絶対にいたしません。
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お客様が提出した重要な情報は、最大限の努力のもと厳重に保護されます。
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フリーベル家具家電リース/レンタル 見積り依頼フォーム
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契約種別
（必須）
個人契約希望
法人契約希望
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用途
（必須）
転勤先・単身赴任先の住居用
ご自宅（現住所）用
社員寮・借り上げ寮用
不動産仲介会社様用
モデルハウス・ルーム用
病院用
介護施設用
その他
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お名前
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法人契約希望
の場合は会社名を、個人契約の場合は勤務先をご記入ください。勤務先がない場合は無職とご記入下さい。
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電話番号
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ご利用サービス
（必須）
レンタル
リース
（
リースとレンタルの違いについて
：レンタルの場合、基本的に中古品にてご用意いたします。またレンタルの場合は、中途解約金をお支払いただくことで中途解約ができます。リースの場合は、すべて新品の商品をご用意いたします。リースの場合は、契約期間前の解約は不可です。料金はレンタルの方が割安となります。）
▼
納入先住所
（必須）
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▼愛知県
名古屋市熱田区
名古屋市北区
名古屋市昭和区
名古屋市千種区
名古屋市天白区
名古屋市中川区
名古屋市中区
名古屋市中村区
名古屋市西区
名古屋市東区
名古屋市瑞穂区
名古屋市緑区
名古屋市港区
名古屋市南区
名古屋市名東区
名古屋市守山区
愛西市
阿久比町（知多郡）
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安城市
一宮市
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犬山市
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大口町（丹羽郡）
大治町（海部郡）
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▼岐阜県
岐阜市
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関ヶ原町（不破郡）
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▼三重県
津市
朝日町（三重郡）
亀山市
川越町（三重郡）
木曽岬町（桑名郡）
桑名市
鈴鹿市
四日市市
その他
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ご希望の納入日･期間
（必須）
2011
2012
年
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日から
（月〜土の間でご記入ください）
期間：
1ヶ月
2ヶ月
3ヶ月
4ヶ月
5ヶ月
6ヶ月
7ヶ月
8ヶ月
9ヶ月
10ヶ月
11ヶ月
12ヶ月
13ヶ月
14ヶ月
15ヶ月
16ヶ月
17ヶ月
18ヶ月
19ヶ月
20ヶ月
21ヶ月
22ヶ月
23ヶ月
24ヶ月
※正確に分からない場合は 年月だけのご記入でもけっこうです。期間は必ずご記入ください。
※納入手配には、正式な申し込みをいただいてから通常
１〜2週間
程度かかります。もしお急ぎの場合は、その旨、一番下のご要望欄にお書きください。
▼
ご予算
--
1千円
2千円
3千円
4千円
5千円
6千円
7千円
8千円
9千円
1万円
1万1千円
1万2千円
1万3千円
1万4千円
1万5千円
1万6千円
1万7千円
1万8千円
1万9千円
2万円
2万1千円
2万2千円
2万3千円
2万4千円
2万5千円
2万6千円
2万7千円
2万8千円
2万9千円
3万円
3万1千円
3万2千円
3万3千円
3万4千円
3万5千円
3万6千円
3万7千円
3万8千円
3万9千円
4万円
4万5千円
5万円
5万5千円
6万円
6万5千円
7万円
7万5千円
8万円
8万5千円
9万円
9万5千円
10万円
11万円
12万円
13万円
14万円
15万円
16万円
17万円
18万円
19万円
20万円
21万円以上
／月
もしご予算があるようでしたら、1ヶ月分の概算金額をご記入ください。
分からない場合はご記入 いただかなくてもけっこうです。
▼
ご利用人数
--
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人以上
見積もりする際の参考のため
にお聞きするものです。分からない場合はご記入 いただかなくてもけっこうです。
▼
ご希望の商品
【 家電4点パッケージ 】
■20型液晶テレビパック
パック内容：冷蔵庫137L、洗濯機6K、単機能電子レンジ、20型液晶テレビ（地デジ対応）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
セット
※上記パッケージをご依頼いただくと、サービス品を1点無料でお貸しします。ご希望の商品を1点、左のリストからお選びください。
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テレビ台
湯沸しポット
トースター
炊飯器（3合炊き）
必要なし
【 電化製品類 】
冷蔵庫（大、3ドア、約350Ｌ）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
冷蔵庫（中、3ドア、約250Ｌ）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
冷蔵庫（小、2ドア、約135Ｌ）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
洗濯機6K
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
掃除機
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
単機能電子レンジ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
液晶テレビ（32型、地デジ対応）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
液晶テレビ（20型、地デジ対応）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DVDデッキ（再生専用、ブルーレイ対応）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
テレビ台
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
炊飯器（5合炊き）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
炊飯器（3合炊き）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
電気湯沸しポット
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
シーリングライト
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
和風照明
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ガスコンロ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
エアコン（10〜12畳用）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
エアコン（8〜10畳用）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
エアコン（6〜8畳用）
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
【 家具類 】
ダイニングテーブル（4人用）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ダイニングテーブル（2人用）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ダイニングチェアー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ソファ2人掛け
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
センターテーブル（ソファ用）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ローテーブル（折りたたみ式）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
チェスト（整理タンス）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
コタツ机
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
コタツ布団
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ベッド（シングル）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ベッド（セミダブル）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ベッド（ダブル）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
デスク（木製）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
デスクチェアー
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
本棚
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
カーテン（丈135×幅100cmの2枚セット）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
カーテン（丈178×幅100cmの2枚セット）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
カーテン（丈200×幅100の2枚セット）
0
1
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3
4
5
6
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8
9
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その他の商品・ご要望等
※上記の商品以外の商品がご希望の場合は、こちらの欄にご記入ください。
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